道 路 占 用 物 件 に 係 る 工 事 届

　　　　年　　月　　日
熊本県県南広域本部
芦北地域振興局　土木部長    様

                                                        住　所
                                                申請者                            
                                                        氏　名
                                                          （連絡先　TEL　　　　　　）

次のとおり道路占用物件に関し工事の必要性が生じましたので、関係書類を添えてお届けします。

                                              前回の許可年月日と許可指令番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　年　　月　　日

路　  線　  名　　　　　　　　　　　　　　　

工 事 の 場 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事目的・数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工　事　期　間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　　のうち　　　　　　日間

工 事 の 方 法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事箇所の特性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工 事 責 任 者
所 属 ・ 氏 名                                 TEL　　　　　　　　　　　　　

請 負 業 者 名                                 TEL　　　　　　　　　　　　　

※地域振興局（土木事務所）記入欄
　調査年月日　令和　　年　　月　　日　　調査員
（概要）

道路占用物件に係る工事届の提出要領

１．本届の適用範囲
ｲ) ガス管、水道管等地下埋設物の修理。
ﾛ) 試験堀（埋設物調査、地質調査）
ﾊ) マンホール蓋取替、高さ調整
ﾆ) 電柱建替（旧柱と同一場所で事前に協議が済んだもの。）
ﾎ) その他、土木事務所長が適当と認めるもの。

２．工事目的、数量の欄には、（ガス本管修理１．５ｍ×１０ｍ＝１５㎡電柱建替３本）というように記入する。

３．工事の方法は、直営、請負の別：開削かその他の別・通行止の必要性の有無、全面か片側か、昼間、夜間工事の別を記入する。
なお、通行止願については従来通り提出すること。

４．工事箇所の特定は、車道・歩道・路肩の別、舗装の有無、バス路線かどうかの別を記入する。

５．添付書類は、位置図（住宅地図が望ましい）。
実測平面図、復旧断面図、道路工事現場の標示施設等の設置図、写真、その他必要な書類とする。

６．工事完了後は竣工届を写真（発注者の検査写真）添付のうえ提出すること。

７．この届出に対して必要な条件等がある場合は申請者に対し電話にて、指示することとし、文書による回答は行わない。