別記様式第37号(第69条関係)
その1	※	受理年月日	　	※	交付年月日	　	
	※	受理番号	　	※	交付番号	　	
無店舗型電話異性紹介営業営業開始届出書
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の17第1項の規定により届出をします。
年　　月　　日　　
　　　　　公安委員会殿
届出者の氏名又は名称及び住所　　　
　

(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番	
本籍・国籍	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
　法人にあつては、その代表者	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	住所	〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生	
(ふりがな)
広告又は宣伝をする場合に使用する呼称	1	　	
		　	
	2	　	
		　	
	3	　	
		　	
	4	　	
		　	
事務所の所在地	〒(　　　　)
(　　　)　　　局　　　番	
電気通信設備を識別するための電話番号	　	
その2	
法第２条第項の電気通信設備の概要	設置場所の所在地	　	
	機器の構成及び処理能力	　	
営業を開始しようとする年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「本籍・国籍」欄には、日本国籍を有する者は本籍を、日本国籍を有しない者は国籍を記載すること。
　3　「広告又は宣伝をする場合に使用する呼称」欄には、当該営業につき広告又は宣伝をする場合に当該営業を示すものとして使用する呼称(当該呼称が2以上ある場合にあつては、それら全部の呼称)を記載すること。
　4　「事務所の所在地」欄には、営業の本拠となる事務所(事務所のない者にあつては、住所)の所在地を記載すること。
　5　「機器の構成及び処理能力」欄には、電気通信設備の設置場所ごとの使用する電気通信設備の型番及び台数、当該電気通信設備に接続して使用する電話回線数等の事項を記載すること。
　6　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　7　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。