様式例

役　員　の　状　況　指定基準等チェック表（運営組織及び経理に係る説明資料）付表１
法人名		ⓐ
年 月 日
～
年 月 日	ⓑ
年 月 日
～
年 月 日	ⓒ
年 月 日
～
年 月 日	ⓓ
年 月 日
～
年 月 日	ⓔ
年 月 日
～
年 月 日	申請時	
役　　員　　数	人	人	人	人	人	人	
	⑴　最も人数が多い「親族等」のグループの人数	人	人	人	人	人	人	
	⑵　最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」のグループの人数	人	人	人	人	人	人	

役　員　の　内　訳	
氏　　名	住　　所	職名	続柄等	就　任　等　の　状　況	
				ⓐ	ⓑ	ⓒ	ⓓ	ⓔ	申請時	就任・退任
年月日