様　式　例

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　閲覧対象外書類　
寄　附　者　名　簿

法　人　名		事業年度	　　年　月　日～　年　月　日	
寄附者氏名又は名称	住所又は事務所の所在地	寄附金の額	受領年月日	
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（注意事項）
　・この寄附者名簿は、毎事業年度初めの３月以内に作成し、その作成の日から起算して５年間事務所に備え置く必要があります。
＜寄附者名簿作成要領＞
１　実績判定期間内の日を含む各事業年度ごとに作成してください。
２　寄附金等を受け入れた年月日の古い順に記載してください。
　　（寄附者名簿に記載することができる寄附金等）
　　　・寄附金
　　　・賛助会費（※定款や規約等から実質的に判断して、明らかに贈与と認められる会費（対価性が認められない会費）に限ります。）
　　　・民間団体からの補助金や助成金のうち、対価性がなく寄附金該当性が認められるもの
３　匿名寄附金（寄附者の氏名又は住所が分からない寄附金）の場合は、「寄附者氏名又は名称」欄又は「住所又は事務所の所在地」欄に「不明」と記載してください。
４　少額寄附金（１者からの寄附金が1,000円未満の寄附金）も漏れなく記載してください。

＜判定基準寄附者について＞
　■判定基準寄附者の対象となるもの
　　（１）県内に住所を有する個人（氏名及び住所が明らかな者に限ります。）
　　（２）県内に主たる事務所を有する法人（名称及び主たる事務所の所在地が明らか
な法人に限ります。）
　■判定基準寄附者としてのカウントの方法
　　・各事業年度ごとに、県内の同一の者（※個人又は法人）からの寄附金の額の総額が規則で定める額（3,000円）以上である場合は、「１人」としてカウントします。
例）Ａさんが平成２４年度と平成２５年度にそれぞれ次のように寄附をした場合
　（平成２４年度）
　　　H24.5.10　　1,000円
      H24.12.5　　1,000円　　　　計2,000円　→　カウントの対象外
　（平成２５年度）
　　　H25.5.10　　1,000円
　　　H25.7.10　　1,000円
　　　H25.12.5　　1,000円
　　　H26.2.5　　 1,000円　　　　計4,000円　→　カウントの対象	
　　・寄附者数の算出に当たっては、寄附者本人と生計を一にする者を含めて１人としてカウントします。なお、寄附金額については合計金額で判断します。
例）ＡさんとＡさんの妻がそれぞれ3,000円ずつ寄附した場合
3,000円＋3,000円　＝　6,000円　→　カウントの対象
　　※ただし、人数は「１人」として計算します。	
　　・当該法人の役員又は当該役員と生計を一にする者は、判定基準寄附者のカウントから除外します。（※ただし、寄附をした時点では役員でなかった者については、カウントの対象となります。）
　　・各事業年度において、個人である判定基準寄附者と生計を一にする他の判定基準寄附者がいる場合は、当該判定基準寄附者と当該他の判定基準寄附者を「１人」とみなします。