様式第五（第十三条第三項関係）

廃止措置実施報告書

年　　　月　　　日　　

　　熊本県知事　　　　　　様

報告者

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所並びに法人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 にあっては、その代表者の氏名

　土壌汚染対策法第27条第１項の規定による措置を講じたので、次のとおり報告します。

	廃止した事業の用に供した汚染土壌処理施設又は取り消された許可に係る汚染土壌処理施設に係る事業場の名称	

	

	
	廃止した事業の用に供した汚染土壌処理施設又は取り消された許可に係る汚染土壌処理施設の設置の場所	

		
	廃止した事業の用に供した汚染土壌処理施設又は取り消された許可に係る汚染土壌処理施設の種類	

		
	講じた措置の内容

	

		
	措置実施年月日			

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。