別記第17号様式(第26条関係)
工業用水道料金減免申請書
年　　月　　日　　
　　　熊本県知事　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり工業用水道料金の減免を受けたいので、熊本県工業用水道供給規程第26条第1項の規定により申請します。
減免の理由	　	
減免の対象工場名	　	
減免の期間又は時間	　	
減免の対象水量	立方メートル　　	
減免の申請金額	円　　	
備考