別記第10号様式(第12条関係)
工業用水道使用開始(廃止)届
年　　月　　日　　
　　　熊本県知事　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり工業用水道の使用を開始(廃止)したいので、熊本県工業用水道供給規程第12条の規定により届け出ます。
受水場所	　	
受水工場名	　	
基本使用水量	立方メートル／日　	
特定使用水量	立方メートル／日　	
1時間最大使用水量	立方メートル　　　	
使用開始・廃止年月日	年　　　　　月　　　　　日	
理由