別記第15号様式(第22条関係)
給水施設工事しゅん工検査申請書
年　　月　　日　　
　　　熊本県知事　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり給水施設工事しゅん工検査を受けたいので、熊本県工業用水道供給規程第22条第1項の規定により申請します。
給水施設工事場所	　	
受水工場名	　	
給水施設工事	着工　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
期間	しゅん工　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
給水施設工事施行承認年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
しゅん工検査希望年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
給水開始予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
施行者	　	

　(備考)
　　1　しゅん工図を添付すること。