別記第13号様式(第21条関係)
給水施設工事施行承認申請書
年　　月　　日　　
　　　熊本県知事　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり給水施設工事施行の承認を受けたいので、熊本県工業用水道供給規程第21条第1項の規定により申請します。
給水施設工事場所	　	
工事の種別	　	
工事の期間	着工　　年　　月　　日しゅん工　　年　　月　　日	
工事計画	基本使用水量	立方メートル／日	
	特定使用水量	立方メートル／日	
	時間最大使用水量	立方メートル　　	
	受水槽有効容量	立方メートル　　	
	給水管管種	　	
	給水管管径	ミリメートル　　	
	給水管延長	メートル　　　　	
	量水器	　	
	その他	　	
設計図書	仕様書及び設計図、別添	
施行予定者