別記第4号様式(第8条関係)
工業用水基本使用水量変更申込書
年　　月　　日　　
　　　熊本県知事　様
申込者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　印　　
　　　　年　　月　　日付けで決定通知を受けた基本使用水量を、次のとおり変更したいので、熊本県工業用水道供給規程第8条第2項の規定により申し込みます。
受水場所	　	
受水工場名	　	
　	変更前	変更後	
基本使用水量(1日)	立方メートル／日	立方メートル／日	
1時間最大使用水量	立方メートル　	立方メートル　	
変更予定年月日	年　　　　　月　　　　　日	
変更理由