別記第6号様式(第9条関係)
工業用水特定使用水量給水申込書
年　　月　　日　　
　　　熊本県知事　様
申込者　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　印　　
　　次のとおり特定使用の給水を受けたいので熊本県工業用水道供給規程第9条第1項の規定により申し込みます。
受水場所	　	
受水工場名	　	
　	基本使用水量	特定使用水量	
使用水量	立方メートル／日	立方メートル／日	
1時間最大使用水量	立方メートル　	立方メートル　	
特定使用給水希望期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
用途