別記第１号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　土木部長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域振興局長　　印　　　

景観アドバイザ－に対するアドバイス依頼について
　このことについて、下記のとおりアドバイスを受けたいので、よろしくお願いします。
記
案
件
の
概
要	所在地	
　　　　　　　市･町･村 　　　　　町　　　　　　番地	
	所有者
又は
管理者	住　所	
　　　　　　　市･町･村 　　　　　町　　　　　　番地	
		氏　名		
	種別及び行為の内容		
	地域・地区等の別	景観形成・特定・大規模	届出　　要　・　否	
ア
ド
バ
イ
ス
希
望
事
項	希望事項		
	希望アドバイザ－の
氏名又は分野		
	希望年月日	年　　　　月　　　　日　希望	
	その他の参考事項		
　（備考）・参考資料等があれば、添付すること。
　　　　　・地域振興局の指導案があれば、添付すること。
別記第２号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　土木部長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域振興局長　印

　　　　　　　　　　　景観アドバイザ－のアドバイス依頼について
　このことについて、下記のとおりアドバイスを受けたい旨申し出があったので、よろしく取り計らいくださるようお願いします。
記
申
出
者	住　　　　　　所	
市･町･村 　　　　町　　　　　番地	
	氏　　　　　　名		
ア
ド
バ
イ
ス
依
頼
の
概
要	案件の所在地	
市･町･村 　　　　町　　　　　番地	
	案件の種別及び
行為の内容		
	地域・地区等の別	景観形成　・　特定　・　大規模　・　その他	
	アドバイス
依頼事項		
	その他の参考事項		
　（備考）・参考資料等があれば、添付すること。
　　　　　・地域振興局の意見があれば添付すること。

別記第５号様式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　土木部長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業実施課長又は地域振興局長　　印　　　

景観アドバイザ－に対するアドバイス依頼について
　このことについて、下記のとおりアドバイスを受けたいので、景観アドバイザーの派遣を依頼します。
記
案
件
の
概
要	対象事業・施設名等		
	所在地	
　　　　　　市･町･村 　　　　　町　　　　　　番地	
	所有者
又は
管理者	住　所	
　　　　　　　市･町･村 　　　　　町　　　　　　番地	
		氏　名		
	対象事業・施設等概要（事業規模、内容、予算、スケジュール等）		
	地域･地区の該当状況	景観形成地域　・　特定施設届出地区　・　該当なし	
ア
ド
バ
イ
ス
希
望
事
項	希望事項		
	希望アドバイザ－の
氏名又は分野		
	希望年月日	年　　　　月　　　　日　希望	
	その他の参考事項		
　（備考）参考資料等があれば、添付すること。

（別記第８号様式）
平成　 年 　月 　日

土木部長　様
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業実施課長又は地域振興局長　　　印

景観アドバイザー派遣実施報告書
平成 　年　 月　 日付け都計第　 号通知により、景観アドバイザーの派遣を受けた事業の実施について、次のとおり報告します。
記
景観アドバイザー氏名	

日　　　　　　時	

場　　　　　　所	

相　談　事　案	

景観アドバイザーの
助言内容等
※写真等添付のこと	

担当者職氏名